國家醫(yī)保局   財政部

關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知

醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)保局、財政廳（局）：

為貫徹落實2021年《政府工作報告》重點任務和《國務院辦公廳關于加快推進政務服務“跨省通辦”的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕35號）要求，解決人民群眾在跨省異地就醫(yī)結算中的“急難愁盼”問題，加快推進門診費用跨省直接結算，現(xiàn)就有關事項通知如下：

一、工作目標

2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯(lián)網醫(yī)療機構，各統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算；對于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病，每個省份至少有一個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)相關治療費用跨省直接結算。

2022年底前，每個縣至少有1家定點醫(yī)療機構能夠提供包括門診費用在內的醫(yī)療費用跨省直接結算服務；基本實現(xiàn)上述5個主要門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，推進其他門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算或線上零星報銷。

二、重點工作

（一）擴大普通門診費用跨省直接結算覆蓋范圍。各省份要全力推動門診費用跨省直接結算工作，確保2021年底前所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)作為參保地和就醫(yī)地雙向開通，符合條件的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員能夠在聯(lián)網定點醫(yī)療機構實現(xiàn)普通門診費用跨省直接結算。

（二）積極推進門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算。各省份要規(guī)范統(tǒng)一參保人員門診慢特病申辦途徑、就醫(yī)規(guī)定等政策措施。門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算時使用全國統(tǒng)一的病種編碼，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），門診慢特病病種范圍和醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。國家醫(yī)保局重點推進高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算。各省份可根據(jù)實際情況，加強區(qū)域協(xié)作，協(xié)商確定增補納入聯(lián)網結算的病種，探索將更多門診慢特病的相關治療費用納入跨省直接結算或通過線上報銷途徑提供便捷高效的政務服務。

（三）全力推進定點醫(yī)藥機構聯(lián)網工作。省級醫(yī)保部門要指導所轄統(tǒng)籌地區(qū)加強協(xié)議管理，新增定點醫(yī)療機構應同步提供門診費用跨省直接結算服務。按照合理布局、分步納入的原則，重點加大異地就醫(yī)需求量大，流動人口相對集中地區(qū)聯(lián)網定點醫(yī)療機構擴圍力度。鼓勵各地結合本地實際，推進定點零售藥店提供門診費用跨省直接結算服務。

（四）持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案線上服務。推行“承諾制”“容缺后補制”，推進異地就醫(yī)備案“零跑腿”“不見面”等線上服務。已上線國家異地就醫(yī)快速備案和已自助開通異地就醫(yī)直接結算服務的省份，力爭在2021年6月底前實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。未上線省份統(tǒng)籌推進系統(tǒng)改造和聯(lián)調測試，盡快開通相關服務。2021年9月底前，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)依托國家醫(yī)保服務平臺提供統(tǒng)一的線上備案服務。

自助開通異地就醫(yī)直接結算服務試點省份要及時掌握和跟蹤試點實施和運行情況，2021年6月底前將自評報告報送國家醫(yī)保局。國家醫(yī)保局將總結試點經驗，適時擴大試點范圍。

（五）確保跨省直接結算信息系統(tǒng)升級改造到位并平穩(wěn)運行。2021年6月底前，按照《跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)接口規(guī)范（V2.0）》要求，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)保部門應安全、平穩(wěn)、有序地完成系統(tǒng)接口升級，新接口支持醫(yī)保電子憑證、身份證、社會保障卡等多種就醫(yī)介質直接結算。2021年6月底前，各地應將全國統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構編碼上傳至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，開通門診慢特病跨省聯(lián)網定點醫(yī)療機構應將開通的病種編碼經醫(yī)保經辦機構確認后同步上傳。

（六）強化跨省異地就醫(yī)結算業(yè)務協(xié)同高效。門診結算時效強，各地應充分利用跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理機制，加強就醫(yī)地與參保地間信息溝通。就醫(yī)地應按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》要求加強監(jiān)管，切實打擊欺詐騙保行為。國家醫(yī)保局將探索零星報銷線上辦理的實現(xiàn)路徑，參保地可將零星報銷疑點通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊發(fā)起費用協(xié)查，就醫(yī)地應積極配合，協(xié)助完成。

（七）加強異地就醫(yī)費用跨省直接結算預付金和清算資金管理。省級醫(yī)保部門和財政部門應按照《國家醫(yī)保局辦公室財政部辦公廳關于完善跨省異地就醫(yī)直接結算資金收付工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕2號）等文件提出的時限要求，按期完成年度預付金額度調整、預付金緊急調增和月度清算資金撥付，以及在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內的確認工作。原則上，當月跨省異地就醫(yī)結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算，清算時間延期最長不超過2個月；當年度跨省異地就醫(yī)結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢；如確有特殊情況，需提前報備說明。

三、工作要求

（一）加強組織領導。推動門診費用跨省直接結算是2021年《政府工作報告》明確提出的重點工作，各級醫(yī)保部門和財政部門要緊緊圍繞黨中央、國務院決策部署，進一步提高政治站位，始終將醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展同人民美好生活需要緊密結合起來，切實解決參保群眾異地就醫(yī)結算中遇到的“急難愁盼”問題。各級醫(yī)保部門要將跨省異地就醫(yī)直接結算工作作為本單位年度重點工作任務,主要領導負總責親自抓，分管領導具體抓好落實。要按照工作目標和時限要求，制定工作計劃，把握工作節(jié)奏和力度，將工作落實到具體責任人，層層壓實責任，確保按時保質完成任務。省級財政部門要會同醫(yī)保部門按要求做好預付資金和清算資金的收付款工作，做好經費保障工作，支持跨省異地就醫(yī)直接結算重點任務落地。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調。省級醫(yī)保部門統(tǒng)籌“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革和制度運行，堅持門診費用跨省直接結算政策和管理的統(tǒng)一性和規(guī)范性，兼顧全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺建設、15項業(yè)務編碼的貫標落地應用進度，加強系統(tǒng)集成，注重各項改革協(xié)調推進。尚未開展門診費用省內異地就醫(yī)直接結算的省份，要按照跨省聯(lián)網工作安排，同步實現(xiàn)省內聯(lián)網結算。

（三）加強調度督導。2021年4月30日前，省級醫(yī)保部門將2021-2022年門診費用跨省直接結算工作計劃報送至國家醫(yī)保局。各省份要建立省內專項工作督導臺賬，定期調度統(tǒng)籌地區(qū)接入、定點醫(yī)療機構擴面和系統(tǒng)運行情況。國家醫(yī)保局將按月通報跨省異地就醫(yī)直接結算擴面情況和系統(tǒng)運行報錯情況，會同財政部按季度通報跨省異地就醫(yī)直接結算資金收付款情況，適時組織省際間門診費用跨省直接結算業(yè)務實測，對進展緩慢、工作落實不力的省份進行約談督導。

國家醫(yī)保局   財政部

2021年4月12日