國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）

醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知

醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)療保障局：

現(xiàn)將《按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。

國家醫(yī)療保障局辦公室

2021年5月20日

按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，積極穩(wěn)妥推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)，規(guī)范按病種分值付費(fèi)（DIP）的經(jīng)辦管理工作，制定本規(guī)程。

第一章   總  則

第一條   DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分，是符合中國國情的一種原創(chuàng)付費(fèi)方式。DIP以大數(shù)據(jù)為支撐，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，保障參保人員基本醫(yī)療需求，推進(jìn)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運(yùn)行。

第二條   醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照國家醫(yī)療保障政策要求，積極推進(jìn)DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作，做好協(xié)議管理，開展數(shù)據(jù)采集和信息化建設(shè)，建立區(qū)域總額預(yù)算管理，制定分值等指標(biāo)，開展審核結(jié)算、考核評價(jià)、稽核檢查，做好協(xié)商談判及爭議處理等經(jīng)辦管理工作。同時(shí)，建立激勵約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，激勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全與DIP相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有序推進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算。

第三條   省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)指導(dǎo)和組織責(zé)任，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)制定適合本統(tǒng)籌地區(qū)的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程、扎實(shí)推進(jìn)規(guī)程落實(shí)，并對經(jīng)辦運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測評估。省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)程制定全省DIP付費(fèi)經(jīng)辦管理規(guī)程。

第四條   DIP業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容包括：

（一）完善協(xié)議管理，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制；

（二）按照全國統(tǒng)一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)開展提供支撐；

（三）實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理，合理制定DIP支付預(yù)算總額；

（四）確定統(tǒng)籌地區(qū)病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)；

（五）開展審核及月度預(yù)結(jié)算，也可按月結(jié)算；

（六）開展年度清算，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度清算醫(yī)?；鹬Ц督痤~；

（七）強(qiáng)化DIP全流程監(jiān)測，加強(qiáng)考核評價(jià)。

第五條   DIP主要適用于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（包括日間手術(shù)等）。

第二章   協(xié)議管理

第六條   DIP納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)?？蓡为?dú)簽訂DIP醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，也可在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)協(xié)議基礎(chǔ)上，增加與DIP管理相關(guān)的條款內(nèi)容。

第七條   協(xié)議內(nèi)容包括DIP數(shù)據(jù)報(bào)送、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭議處理等內(nèi)容。根據(jù)DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。

第八條   按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國令第735號）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）要求，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法。

第三章   信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集

第九條   統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地實(shí)施應(yīng)用，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實(shí)現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)的計(jì)算與生成、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計(jì)算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能。

第十條   統(tǒng)籌地區(qū)要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級改造，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口。

第十一條   加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集上傳。

第十二條   明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報(bào)住院服務(wù)的診療信息、費(fèi)用信息，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保結(jié)算清單填寫要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)，使用的疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)為國家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。

第四章   預(yù)算管理

第十三條   統(tǒng)籌地區(qū)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額。

第十四條   以上年度基金的實(shí)際支出為基礎(chǔ)編制基金預(yù)算，需綜合考慮下列因素：

（一）本年度基金收入；

（二）參保人群變動；

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整；

（四）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況；

（五）參保人員就醫(yī)需求、物價(jià)水平等變動情況；

（六）重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況；

（七）其他因素。

第十五條   根據(jù)地方實(shí)際設(shè)立統(tǒng)籌地區(qū)年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金（以下簡稱區(qū)域調(diào)節(jié)金），主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔(dān)。

第十六條   以年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出為基礎(chǔ)，扣除區(qū)域調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費(fèi)用、不納入DIP結(jié)算等費(fèi)用，確定年度DIP醫(yī)保基金支出。

第十七條   年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)?；痤A(yù)算支出或區(qū)域調(diào)節(jié)金的，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

第五章   病種分值確定

第十八條   制定本地病種目錄庫。統(tǒng)籌地區(qū)以國家預(yù)分組結(jié)果為基礎(chǔ)，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。對于實(shí)際病例數(shù)較少、病種分值測算結(jié)果不穩(wěn)定的，要對該類病種做好記錄和分析。如確需增加部分病種，可對目錄庫進(jìn)行擴(kuò)展，予以標(biāo)識后報(bào)國家醫(yī)療保障局備案。

第十九條   計(jì)算病種的分值和點(diǎn)值。將區(qū)域內(nèi)住院平均醫(yī)療費(fèi)用或基準(zhǔn)病種的次均醫(yī)療費(fèi)用作為基準(zhǔn)，計(jì)算各病種的分值?；鶞?zhǔn)病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用相對穩(wěn)定的某一病種。在總額預(yù)算下，根據(jù)年度醫(yī)保支出、醫(yī)保支付比例及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值，計(jì)算點(diǎn)值。

第二十條   建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制。在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。

第二十一條   建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。對與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重偏離的病種分值進(jìn)行校準(zhǔn)，使其符合實(shí)際。病例醫(yī)療總費(fèi)用與該病種上一年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費(fèi)用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計(jì)算分值。

第二十二條   建立特殊病例評議機(jī)制。對于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費(fèi)用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)保基金可予以支付。

第二十三條   建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素，設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別、不同管理服務(wù)水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值并動態(tài)調(diào)整。

第六章   審核結(jié)算

第二十四條   指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展月度申報(bào)結(jié)算工作。

第二十五條   加強(qiáng)醫(yī)保智能審核，運(yùn)用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開展運(yùn)行監(jiān)測。重點(diǎn)對高套分值、診斷與操作不符等情形進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應(yīng)處理。

第二十六條   基金預(yù)撥付。統(tǒng)籌地區(qū)可按國家規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國家規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。

第二十七條   建立醫(yī)保質(zhì)量保證金?？蓪⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的月度結(jié)算費(fèi)用按一定比例扣除，作為當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤。

第二十八條   開展月度預(yù)結(jié)算。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)月度結(jié)算費(fèi)用可按照一定比例按月予以預(yù)結(jié)算，暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據(jù)地方實(shí)際按月結(jié)算。

第二十九條   有條件的地區(qū)可定期開展病例評審，組織專家對實(shí)施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結(jié)果與年度清算掛鉤。

第三十條   開展年度清算。根據(jù)基金收入、DIP醫(yī)?；鹬С?，結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，開展年度清算，主要包括以下內(nèi)容：

（一）計(jì)算統(tǒng)籌地區(qū)年度分值和點(diǎn)值；

（二）根據(jù)點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分值，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)清算總額；

（三）綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)?；鹬Ц督痤~、DIP年度預(yù)清算支付金額、協(xié)議管理情況、區(qū)域調(diào)節(jié)金等因素，計(jì)算結(jié)余留用或超額補(bǔ)償金額，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~；

（四）核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)?；鹬Ц督痤~和按月度預(yù)付金額之間的差額，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；?。

第七章   稽核檢查

第三十一條   對DIP進(jìn)行事前、事中、事后全流程監(jiān)測，依托信息化手段，開展日?；?，調(diào)動線上與線下資源，推動費(fèi)用審核與稽核檢查聯(lián)動，提高管理效率。

第三十二條   充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測分析，重點(diǎn)對結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測。針對不同的環(huán)節(jié)、對象、結(jié)算方式、就醫(yī)類型等，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫。

第三十三條   對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的稽核方式包含日常稽核與專項(xiàng)稽核。日?；酥饕鶕?jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題進(jìn)行稽查審核并核實(shí)病種申報(bào)規(guī)范性，重點(diǎn)查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對多發(fā)或重大違規(guī)線索，可組織醫(yī)療、病案等領(lǐng)域?qū)＜议_展專項(xiàng)稽核。

第三十四條   社會監(jiān)督。暢通投訴舉報(bào)途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵和支持社會各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。

第八章   考核評價(jià)

第三十五條   對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策情況進(jìn)行考核，為確定DIP年度預(yù)清算支付金額、年度清算等提供依據(jù)。

第三十六條   建立DIP專項(xiàng)考核評價(jià)，可納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核，采用日?？己伺c現(xiàn)場考核相結(jié)合的方式，協(xié)議考核指標(biāo)應(yīng)包括DIP運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)。

第三十七條   考核指標(biāo)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核相結(jié)合，確定各項(xiàng)指標(biāo)的考核方式、評分主體、評分標(biāo)準(zhǔn)，確保指標(biāo)評價(jià)的客觀性及可操作性。將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果應(yīng)用于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度預(yù)清算。

第三十八條   開展DIP運(yùn)行監(jiān)測，定期對DIP運(yùn)行成效進(jìn)行周期性評價(jià)，從醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質(zhì)量水平和參?；颊邼M意度等不同維度進(jìn)行綜合評價(jià)，客觀反映DIP運(yùn)行效果。

第九章   協(xié)商談判與爭議處理

第三十九條   應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開展病種目錄、分值動態(tài)調(diào)整等工作，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。

第四十條   協(xié)商談判要充分考慮各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益和發(fā)展，各級別、各類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。

第四十一條   加強(qiáng)組織管理，建立協(xié)商談判相關(guān)的工作機(jī)制。提出協(xié)商方案，接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)詢，通過充分的討論和磋商，達(dá)成統(tǒng)一意見。

第四十二條   建立DIP爭議處理機(jī)制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭議問題。

第四十三條   經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議解決。

第十章   附  則

第四十四條   本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。